性及性身份识别障碍（变态心理学第十章）
北京大学心理学系——变态心理学课程讲义第十章——性及性身份识别障碍一、概述
1.1．不同诊断标准有所不同：
DSM-IV 性及性身份识别障碍
ICD-10 将其列在成人人格障碍
CCMD-3 性心理障碍（性变态）
恋物、异装恋物、露阴、窥阴、摩擦、恋童
1.2．分为两大类
同性恋：同性恋（Homosexuality）是指指向同性的情爱的思想和情感，伴或不伴有性行为。
CCMD－3：指源于各种性发育和性定向的障碍，从性爱本身来说不一定异常。但某些人的性发育和性定向可伴发心理障碍，如个人不希望如此或犹豫不决，为此感到焦虑、抑郁，及内心痛苦，有的试图寻求治疗加以改变。这是CCMD－3纳入同性恋和双性恋的主要原因。
性偏好障碍：性偏好障碍（disorders of sexual preference）是指性心理和性行为明显偏离正常的形式，并将这种偏离作为唯一的或主要的获得性兴奋、性满足的方式。
特点：1．性行为与社会普遍接受的观点不一致；2．在性行为中可能对他人造成伤害；3．有自我的痛苦体验，这种痛苦来自社会的态度，自己的性渴求和道德准则之间的冲突，或是知道自己将对他人造成某种伤害；4．性冲动对象的变异（恋物症、恋童症、异性装扮症等）；5．性行为偏好的变异（暴露症、偷窥症、受虐施虐症等）。
二、临床类型和表现
2.1．恋物症（Fetishism）
指反复多次以非生物物体（例如女性的内衣）或异性躯体某部分来激起性幻想、性渴求和性行为。
引起性唤起的东西，如胸罩，内衣，高跟鞋，女人的脚、臀部、头发或是瘸腿女性。
一般始于青少年期，仅在男性中存在，大部分是异性恋者。性幻想、冲动和性行为都围绕这些物体进行。恋物患者会花大量时间寻找这些物品，甚至偷窃。
行为主义：条件反射是产生恋物症的原因，其中的性刺激成为条件
恋物症原因： 刺激。
心理分析：恋物症的阉割焦虑使其感到与成年异性交往危险而转向物体。
预后：取决于正常社交关系和性行为的发展和建立，独身男性，与女性交流不良，无性伴侣者预后不良。
2.2．异性装扮症（Transvestic fetishism）
一个异性恋的个体反复多次以穿戴异性服装来激起性幻想、性渴求或行为。绝大部分是男性，大部分是异性恋者，始于青春期，中年以后随着性欲下降，异装行为减少。
最初只穿一两件异性衣服，后来逐渐增多，直到完全女性身份，往往伴有性行为。与易性症和同性恋不同，他们承认自己是男人，比较依赖，认为异装有助于异性交流。
2.3．恋童症（Paedophilia）
指反复多次通过与未发育儿童（一般在13岁以下）的性活动来激起性幻想、性渴求或性行为。仅限于男性，起病于青少年期，病程较长，行为频率较高。患者至少16岁，并比对方年长至少5岁。受害者三分之一是女孩，大部分6-12岁。缺乏社会交往，人格缺陷的预后不良。恋童行为包括手淫或抚摩，玩弄生殖器。一半以上案例有性行为，也会对成年人性唤起有影响，喜欢在交往中有控制感。
受害人通常感到害怕而非兴趣，一般不会造成孩子持久的适应不良，但父母过度反应或法庭询问会对儿童造成更大伤害。
2.4．暴露症（Exhibitionism）
又称露阴症，指反复多次在事先毫无准备的陌生人面前突然显露自己外生殖器，从而激起性幻想、性渴求或性行为。一般没有进一步性活动的企图，但少数人会有攻击行为。几乎都为男性，20到40岁之间，三分之二已婚。
两种类型：
一种强烈抵抗和压制自己的冲动，暴露后常常感到内疚
另一种人有攻击的特质，有时伴随反社会行为，通常暴露的同时进行手淫，很少会内疚。暴露行为伴随紧张性快感，并从他人强烈的情绪反应中获得快感，如惊讶、震惊、被注意、窃笑。
病因：
心理分析：没能解决好恋母情结，母子过分亲近，与父亲关系不好，与成年女性不能正常交往，阉割焦虑使得认为这样能展示自己的男性吸引力。
人格特点：缺乏自信，日常生活中明显被动，持续多年，往往缺乏改变的动机。
2.5．性施虐狂（Sexual sadism）
反复多次通过捆绑或羞辱，对他人施加躯体或心理痛苦而使患者感到性刺激，从而激起性幻想、性渴求或性行为。几乎仅限于男性，一旦发生，持续多年。
通常有殴打或心理上羞辱，接受者通常为受虐狂或妓女。病因也许与儿童早期与父母关系中爱的感觉与侵犯感觉共存有关。
2.6．性受虐狂（Sexual masochism）
反复多次以被羞辱、被捆绑、被殴打或其他受苦方式来激起性幻想、性渴求或性行为。有不少是女性，往往与施虐者一起，相互满足，持续多年。
可能在青春期时受到殴打，碰巧将性唤起，与痛苦的屈辱联系起来，心理分析认为受虐是向自身的施虐。
2.7．偷窥症（Voyeurism）
又称窥阴症，反复多次观察毫无准备的裸体者在脱衣服或从事性活动，从而激起性幻想、性渴求或性行为。多为男性，将观察他人的性行为作为唯一的或主要的性唤起方式，偷窥过程中经常伴随手淫，偷窥时的危险感也常使其感到非常刺激。患者与异性相处很害羞，回避正常的性交往的威胁，而这种行为更增加了与异性交往的难度。
2.8．摩擦症（Frotteurism）
反复多次与不同意此行为者作触碰及摩擦，从而激起性幻想、性渴求或性行为。限于男性，一般在拥挤环境，其生殖器勃起，有时会伴随手淫和射精。
三、病因
2.1．心理动力学理论：
性发展不成熟，性心理发展固着于性器欲阶段，害怕正常的性关系，不能与异性进行社会的或性的交往。
2.2．行为认知理论：
性变态是偶然的性唤起与各种不恰当的刺激结合，然后通过性幻想和手淫反复强化的结果。许多性变态者缺乏正常与异性交往的技巧。
四、性别认同障碍
（一）临床表现
性别认同障碍（Gender identity disorders）又译性身份识别障碍，又称易性症（transsexualism），或易性癖症，是一种强烈而持久的异己性别的身份认同。性别认同与自己生理上的性别不一致，强烈地希望成为异性，寻求各种方法试图改变身体和性征。性别认同障碍可发生在儿童期、青少年或成人期。
易性症常有抑郁情绪，16%有自杀意念，对现状感到极端痛苦。结婚者多数有婚姻问题。经常要求改变他们的外表和性器官。
（二）病因
原因至今不明，怀孕时激素水平？家庭养育方式是一个关键因素？
（三）治疗
“性别再造术”（sex reassignment surgery）—通过外科手术改变解剖结构。需要在心理治疗师的帮助下分阶段进行，术前至少要按异性的角色上生活18个月至2年，以确认希望改变性别者的愿望，确认其在心理上、经济上和社会上是稳定的。 英要请客，却不说主题。
饭后已九点半，几个朋友兴致正浓，围着已熄的火跳舞。
今天都喝高了，说着耿直的话，谈着耿直的事。
找到机会，我又问英请客的原因。她说：“因为听说“子”要走了。虽然平时不喜欢他，也没什么交往，但相处了这么长时间，心里有些难过。”她后面还说了什么，我没听清楚。好象是觉得有些对不起他。
“子”是我们办公室最小的一个男孩子，平时总爱义正词严地高谈自己的为人处事风格，那一脸的高尚与实际的懒惰相对映，让人又气又好笑，也成为我们攻击的对象。真到他要走了，心里还是有些不舍。“子”自己还不知道月底就要离开办公室，他的去向，至今还不明朗。如果他能有个好的去处，那自然是好事，不然，就是回到原单位，那不是他所希望的，虽然他口口声声说，如果解决不了他的身份问题，就宁愿回原人体艺术单位，并且一定不在办公室工作，我知道，那一定不是真心话。
很奇怪，一直以来，认为自己最了解的是那些竞争对手，朋友之间，反倒缺少了这份肯定的信心。现代人太聪明了，经过多方面的学习和打磨，都让自己变成了人际高手。朋友之间亦如此。只有在对手面前，表现出来的是真实的手段、真实的骄傲、真实的攻击、真实的讨厌，同时，也收获了真实的可爱和尽性的痛快。朋友之间有一切美好的感情，但不象对手那样真白，那样淋漓尽致，缺少一种说不清的东西。
哎，这是人生的一大不幸吧！明明不喜欢一些对手，但又不能缺少竞争对手，少了，还真是人生一大缺憾。
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